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DATOS PERSONALES
  
Nombre   Apellido  
E-mail   Fecha de Nac.  
     Ingresar mail completo
   en minúscula ejemplo:
 
 juan@hotmail.com
 
     Ejemplo: 16/06/1990
Dirección   Barrio  
Ciudad   Provincia  
Teléfono fijo   Celular  
Ocupación   Facebook  
Tipo de medio al que pertenece     Poner el nombre o usuario con
  el que apareces en Facebook
 
       
Complete únicamente los datos del formulario
según el tipo de medio al que pertenezca
PROGRAMA DE RADIO
  
Nombre del prog.   Nombre conductor  
Días que se emite   Horario que se emite  
       
DATOS DE LA EMISORA
Nombre emisora   Frecuencia  
Dirección   Ciudad  
Provincia    Teléfono Fijo  
Sitio Web     E-mail  
Nombre Director de la Radio  
 
 
PROGRAMA DE TV
  
Nombre del prog.   Nombre conductor  
Días que se emite   Horario que se emite  
       
DATOS DEL CANAL
Nombre del Canal   Número de Canal  
Dirección   Ciudad  
Provincia    Teléfono Fijo  
Sitio Web     E-mail  
Nombre Director del Canal  
  
 
SITIO WEB / BLOG
  
Nombre de la página   Sitio Web  
E-mail     Teléfono  
Ciudad     Provincia  
Nombre Director de la Web  
 
 
DIARIO / REVISTA
  
Nombre del medio   Dirección  
Ciudad   Provincia  
E-mail     Teléfono  
Sitio Web        
Nombre Director del Medio  
 
 
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que no hayan rellenado el formulario correctamente.
  

 
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